新版乙肝防治指南五大特點及啟示

　　寧波大學醫學院附屬醫院教授 王德揚

　　由中華醫學會肝病分會和感染病分會共同制定的我國慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版（簡稱新指南）”巳于2010年12月10日正式發布，這不僅是醫學肝病領域的一件大事，而且受到整個醫學衛生界，乃至全社會的關注。作者有幸在新版指南發布前看到最后征求意見稿，接連細讀數遍，受益匪淺，反復推敲后才提出了幾點在細節上的建議，竟然有部分被采納，體現了對我們一線基層醫務工作者的重視。新版指南正式發布后，我們寧波的老專家巳在第一時間集體認真學習領會，并分別舉辦了培訓班和患者教育會，對新版指南進行解讀。大家都深深感到這是一部既與國際接軌又有中國特色并符合新醫改精神的好指南。認真學好用好新版指南，著力優化乙肝科學防治，既是2000萬乙肝患者的福音和9300萬攜帶者的期盼，又是億萬人民的意愿和摘除乙肝大國帽子的需要。

　　新指南保持了原版的精華，又作了眾多重要更新，因而更加成熟、更加完善。以下五大特點對我們頗有啟示：

　　一是更具有科學性，寫入指南的內容都有循證醫學證據，沒有似是而非的資料，甚至在2005年版中某些證據不足的內容也被刪除，維護了科學尊嚴。例如，苦參素 (氧化苦參堿)，原指南曾作介紹，我們也曾對該藥抱有希望。但遺憾的是，我們只看到多家企業冒目生產，且競爭促銷，一直未見到能驗證其確切療效的大樣本、嚴格的、多中心隨機對照臨床試驗資料，這是非常可惜的。很希望這些生產單位學習丹參滴丸、血脂康等生產企業的經驗和態度，克服急功近利，下決心拿出循證醫學證據，這才是對百姓用藥的負責。我們非常期待如抗瘧藥青蒿素一樣，有國產抗乙肝病毒新藥上市，造福中國乃至世界乙肝患者。令人痛心的是，我國仍有多種沒有經過嚴格驗證的所謂“抗乙肝特效藥或療法”還在不少醫療機構大量應用，有的還通過媒體大做不實廣告，或網上銷售，誤導眾多乙肝患者白花冤枉錢，又躭誤了治療。作者最近便遇到一位20歲的大學生乙肝患者，因其毋親求醫心切，到處打聽，看到某報紙廣告有特異治療方法，硬要孩子堅持做乙肝“特異治療”5年，結果當然無效，導致患者出現明顯心理障礙，毋親也無限歉悔。

　　二是更具有先進性，新指南匯集了近5年來國內外乙肝防治的主要研究成果和實踐經驗，又慎重地采納了國際上幾個有代表性重要指南（如美國、歐洲、亞太指南）更新版的部分內容，體現了與時俱進。例如在病原學部分，雖然只增加了HBV “cccDNA半壽 (衰) 期較長，很難從體內徹底清除”一句話，但卻有力地說明了抗病毒治療長期性之重要和必要。又例如在自然史部分關于“自發性HBeAg血清學轉換主要出現在免疫清除期，年發生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發生率較高”和在治療部分關于“對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療”的描述，提示我們要嚴格掌握抗病毒指征，防止過度治療；而對于持續HBV DNA陽性、達不到一般治療指征、但ALT大于正常上限且年齡>40歲者，以及ALT持續正常但年齡較大（>40歲）且肝活檢有明顯炎癥改變者，又應給予抗病毒治療，體現了新的治療理念。另外，還將“.預測療效和優化治療”以及“少見、罕見不良反應的預防和處理”等寫入新指南，都是近年來治療方面的重要進展。

　　三是更具有實用性，新版指南防治策略和方案考慮到國情、民情，側重了“預防為主”的內容，對乙肝疫苗的種類、注射劑量、次數、接種對象做了詳細說明。強調劑量10 μg和（新生兒出生后）24小時首針注射乙肝疫苗，提倡乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）聯合乙肝疫苗阻斷母嬰傳播，對低應答或無應答者可注射60 μg乙肝疫苗。治療方面，新指南堅持將普通干擾素、聚乙二醇干擾素，拉米夫定、阿德輻韋、恩替卡韋和替比夫定等抗病毒藥物都列為一線治療藥物，這些藥物各有特點，但價格差別很大，如普通干擾素每支低于100元，而聚乙二醇干擾素每支高達1300元；幾種口服抗病毒藥價格低的不到每片10元，貴的每片近40元。根據各自經濟承受能力合理選藥并堅持規范治療和優化治療，都能獲益，藥物的療效和安全性并非越貴越好。新指南對育齡期女性慢性乙型肝炎患者分別提出了未妊娠者，在口服抗病毒藥物治療過程中發生妊娠的患者，以及妊娠中出現乙型肝炎發作者等相關情況不同的抗病毒治療方案，具體又實用，操作性很強。

　　四是更具有針對性，對當前乙肝防治中的熱點、難點和社會上的疑點、誤區都有明確闡述，不論是專業人員或非專業人員，還是患者或市民百姓都可從中找到一些迫切想了解的東西或答案。例如針對社會上對乙肝傳染的疑慮，新指南特別強調“HBV是血源傳播性疾病，主要經血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播”又特別指出“HBV不經呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。”又如針對HbsAg陽性毋親的孩子能否喂毋乳，指南明確指出：“新生兒在出生12 h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。”

　　五是更具有公正性，眾所周知，目前學術界的所有活動幾乎都離不開企業的支持，我們平時聽到的專家報告都難免會有些傾向性，有時甚至完全是藥廠制作的幻燈片通過專家宣講，喪失學術公正的“學術”報告已成為當前主流。而新指南堅持學術公正，對各種抗病毒藥物的評價都非常客觀全面，既提供有充分說服力的療效證據，又指出可能出現的不良反應。排除了可能來自某些藥企的影響，這一點特別不容易。

　　新版指南歷時3年完成，傾注了我國眾多最著名專家的心血，是集體智慧的結晶，來之不易，應倍加珍惜。對我們專業人員，學習新版指南是更新知識的捷徑，是最難得的接受繼續醫學教育機會，也是貫徹以病人為本的實際行動；對乙肝患者，可從中獲取最權威可靠的正確信息，有助于自我保健，增強依從性，實現治療目標，改善生活質量；對市民百姓，可增進健康素養，消除對乙肝的誤解，形成全社會共抗乙肝氛圍。