王泰齡 北京中日友好醫院
目前,原位肝移植在國內已得到較廣泛開展,在手術技術日臻完善的基礎上,防治術后并發癥,提高患者生存時間及健康質量已成為肝移植的重點課題。肝移植術后的并發癥除排斥反應外,尚有多種非排斥反應性變化,包括供肝保存過程損傷、術中損傷、術后感染及原肝病復發等。有一些并發癥發生于移植后即刻,有的經過2~3個月或更長時間,有些僅從臨床及實驗室生化改變難于斷定,因而國內外將肝移植術后肝穿刺活檢列為必要檢查項目,并以之作為診斷、監測肝移植并發癥和判斷程度的金標準。本文擬就并發癥的病理變化作一簡介。
一、肝移植術后并發癥及其發生時間
(一) 肝移植術后并發癥,包括下列8類:
1. 移植排斥 分為超急性(體液)排斥、急性(細胞性)排斥和慢性(膽管消失性)排斥;
2. 功能性淤膽或采集保存損傷;
3. 肝動脈或門靜脈血栓;
4. 膽管阻塞;
5. 感染及膿毒癥;
6. 藥物毒性;
7. 原肝病復發;
8. 腫瘤性疾病 分為移植后淋巴組織增生性疾病和肝細胞癌等。
(二) 肝移植并發癥發生的時間(見圖1):
圖1肝移植并發癥發生的時間
二、肝移植并發癥的病理變化
(一) 移植排斥
移植排斥為移植術后患者對移植物的免疫反應,其結果導致移植物損傷。肝移植的排斥反應通常分為超急性、急性及慢性3種,1994年世界胃腸病學會國際工作小組推薦按3者的組織病理類型分類,分成體液性、細胞性及膽管減少性,目前與急、慢性分類并用。
1.超急性排斥,又稱體液性排斥,發生于移植后即刻或第1周之內,是由抗體/補體介導的免疫反應,較少見,可見于ABO血型不相容的供肝。移植后幾小時肝內即出現血管內皮損傷,肝竇中可見中性白細胞、纖維素及紅細胞聚集,伴局灶出血;于肝動脈、門靜脈及肝靜脈內見纖維素性血栓、血管壁壞死及白細胞浸潤,免疫熒光示IgG、IgM及C3、C4或Clq沿管壁呈線性沉積。隨后幾天發展為肝實質的凝固性及出血性壞死,使肝臟腫大呈青紫色,多數在移植術后1~2周,亦可在2~3d內較快出現肝衰竭。
2.急性排斥,又稱細胞性排斥是細胞介導的免疫反應,直接作用于膽管上皮及靜脈內皮(門靜脈及中央肝靜脈),較常見,在70%的肝移植病人有不同程度的急性排斥,是肝移植術后早期肝功能障礙的最常見原因。一般在移植術后第1個月內到6周時發生,以7~14d為著,如免疫抑制不足或停止,也可能發生較遲。
(1) 急性排斥的發生機制及病理變化 急性排斥是由受體T淋巴細胞(TC)為供肝中抗原提呈細胞--樹突狀細胞(DC)的異源性抗原所激活。正常肝內DC位于小膽管及門靜脈小支以及中央靜脈周圍終末輸入淋巴管的支持膠原束之間。移植術后即可見TC在DC周圍簇聚,并為之活化,48h內開始分裂,分泌細胞因子,并吸引更多炎細胞,同時引起小膽管及靜脈內皮損傷,形成急性排斥特有的病理變化--三聯病變。① 匯管區混合細胞浸潤:除淋巴細胞及淋巴母細胞外,有巨噬細胞、漿細胞、中性粒細胞及嗜酸性白細胞浸潤。排斥反應越重,浸潤細胞中的活化淋巴細胞及嗜酸性白細胞越多,并可浸潤于匯管區周圍肝細胞間。② 小膽管損傷:炎細胞圍繞并侵入小膽管上皮,膽管上皮細胞胞漿內出現空泡,胞核大小不等,一些細胞凋亡脫失,基底膜局灶破壞,或致小膽管殘缺不整。③ 內皮炎:門靜脈及(或)中央靜脈內皮下淋巴細胞浸潤,內皮細胞被掀起離開基底膜,內皮細胞腫脹、脫落,表面或有炎細胞粘附。嚴重的排斥反應累及肝細胞,小葉內出現局灶壞死,甚至中央靜脈周圍肝細胞壞死。適當治療急性排斥反應可以消退,如持續及(或)多次急性排斥,可引起較多小膽管缺失,進入慢性排斥。
(2) 急性排斥的分級標準 急性排斥的三聯病變比較恒定,為統一對病變嚴重程度的劃分,制定了分級標準。將病變按程度分為Ⅰ-Ⅲ級,對病變程度輕,尚未達Ⅰ級診斷標準的定為“不肯定的急性排斥”(見表1)。
表1急性肝移植排斥反應的分級
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