健康之路—談談肝移植

　　觀眾朋友們，您們好！這里是中央電視臺《健康之路》直播節目，今天我們來聊的是肝移植方面的問題。

　　主持人：對于中晚期肝病患者來說肝移植是唯一有效的治療方法，據世界衛生組織統計，全世界約有3億多肝病患者，其中1/3發生在我國，所以說我國是肝病大國，請問患哪些肝病后就需要進行肝移植呢？

　　沈中陽：所有肝病患者到晚期時都可以考慮肝移植，肝移植是20世紀醫學對人類的貢獻，80年代肝移植就成為成熟的治療手段，像肝臟發生器質、結構、功能等病變不能維持正常生活需要時就可以進行肝移植，肝移植適應癥：終末期肝硬化、肝癌無肝外轉移、先天性遺傳代謝性疾病（如竇狀核變性）、先天性疾病（如先天性膽道閉鎖）、暴發性及進行性肝功能衰竭。

　　主持人：終末期肝硬化及肝癌發展到什么程度時就需要進行肝移植呢？

　　朱志軍：不同肝病的手術時機也不相同，以肝炎后肝硬化為例，自然病程不超過1年，肝硬化肝移植手術時機及臨床指標：食道胃底曲張靜脈破裂出血、難治性腹水、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重的疲勞。肝硬化肝移植手術時機及化驗指標：血漿白蛋白<30g/L；總膽紅素>85.5umol/L；凝血酶原時間超過正常時間5秒。建議病人在病情穩定時進行手術治療，這樣安全性相對較高，每年肝病患者在等待肝臟供應期間死亡的人數就有幾十例，因此在疾病穩定狀態就應及早接受肝移植手術。

　　沈中陽：在4-5年以前，肝移植往往是人們為了挽救生命的一種方法，其實這種觀念已經過去了，目前肝移植的技術很成熟，肝移植后病人的生存質量與正常人也差不多，因此盡早進行肝移植既安全，又可以節省治療費用，于是肝移植手術就由以前是為了挽救生命的一種方法，變成了改善病人生活質量的方法。

　　主持人：肝移植手術的過程是怎樣的？

　　沈中陽：肝移植手術是創傷很大的手術，因為肝臟是體內最大的實質性器官，位置在左上腹偏后處，其結構非常復雜，下肢幾乎所有的回流血管都要經過肝臟，而且肝臟本身也有回流的血管，供給肝臟血液的血管有門靜脈和肝動脈，肝臟有合成、代謝、分泌的功能，切除病灶時要將這些血管切斷，然后在新鮮肝臟移入后進行血管重建，如圖，切除肝臟前要先進行游離，然后切除病灶，再吻合肝臟下腔靜脈，這里的下肢血液回流到心臟需要經過的地方，肝臟80%的血液都需要經過門靜脈進入肝臟，接著要再建肝動脈，它非常的細，而且操作較復雜，正常人的肝動脈甚至可以結扎，但肝移植時要靠肝動脈進行供養，如果這里的再建出現問題，就容易發生并發癥，我們醫院在進行肝移植手術中有數例病人可以做到手術時不輸血，也就是將出血量控制在800毫升以內，在吻合門靜脈時要避免出現狹窄、扭曲等現象，另外膽汁分泌也要通過膽道，而切除病灶時需將膽道切斷，所以也需要進行重建，如果病人的膽道本身就不正常，還可以用小腸來代替。

　　主持人：肝移植手術安全嗎？

　　沈中陽：肝移植手術在80年代早期，以西方國家為例，病人術后1年的成活率不到40%，我國從90年代后期開始手術的成活率提高了，也就是安全了，我院共做了209例病人，也是在全國做得最多的，在94年我院為第一例病人進行了肝移植，但我院正式開始進行這項手術是從98年開始的，術后有80%的病人都恢復得很好，手術是否安全，由病人術前的狀況決定，如果病人術前已經生命垂危了，那手術的風險必然就非常大了。

　　主持人：哪些情況不適合進行肝移植呢？

　　朱志軍：在肝移植早期有很多與全身相關的疾病都不能進行手術，后來隨著技術的進步，許多相對的禁忌癥都可以進行肝移植手術了，像門脈血栓、門脈狹窄、乙肝（早期復發率很高，約80%左右）等，隨著新藥的上市和技術的進步，現在已經可以進行肝移植手術了。肝移植禁忌癥：心肺功能不良無法耐受手術、存在嚴重的全身性感染、精神病患者、肝癌已肝外轉移、酒精性肝硬化無法戒酒者（我國酒精性肝硬化的發病率呈逐漸增加趨勢）。

　　主持人：煙臺王先生 母親患晚期肝硬化，不斷出現腹水，醫生建議肝移植，可母親身體很虛弱，有心臟病和糖尿病，請問能進行這么大的手術嗎？

　　朱志軍：疾病到中末期時就是肝移植手術的適應癥，腹水也不是手術的禁忌癥，如果她是肝性的糖尿病，那么肝移植術后糖尿病的病情就可以得到控制，可以說糖尿病也不是手術的禁忌癥，建議她到醫院進行檢查心功能，以決定能否耐受手術。

　　沈中陽：我國曾為一位安裝著心臟起搏器的病人進行了肝移植手術，可見能否手術主要看心功能的狀態。

　　主持人：北京張女士 父親不久前檢查出肝內有一個3厘米大小的腫瘤，他曾有過1次肝衰竭，請問能做肝移植嗎？

　　沈中陽：原則上講對肝癌進行肝移植是有爭論的，因為術后肝癌可能會復發，3厘米的腫瘤應該說是早期的肝癌，而進行肝硬化移植要比單純治療后5年的生存率高6倍，尤其還有肝衰竭的情況下，是肝移植的適應癥。

　　主持人：哈爾濱魯女士 哥哥54歲，已確診為肝癌晚期，癌細胞已經轉移，請問能做肝移植嗎？

　　朱志軍：不可以，肝癌有肝外轉移的病人是肝移植手術的禁忌癥，而且使用免疫抑制劑后會加快腫瘤發展，手術又不能保證切除干凈，還要花費大量的手術費，我覺得意義不是很大。

　　主持人：肝移植手術的成功率有多高？術后病人的生活質量如何？

　　沈中陽：肝移植手術雖然創傷很大，但病人恢復后就可以基本像正常人一樣生活了，國外開展肝移植手術技術已有30多年了，而我院是94年才為第一例病人進行了這項手術，這位病人已經存活8年了，也是我國目前存活時間最久的。肝移植技術的成熟，國外是從80年代末期開始的，而我國是從90年代末期才開始的，所以相對較晚，相信隨著醫學的發展，術后的存活時間也會增長。

　　朱志軍：國外統計病人術后1年的生存率為85%-90%，3-5年的生存率為80以上，我國統計表明肝移植早期的風險要比腎移植大，但腎移植術后會出現感染、排異等問題，而肝移植術后的問題就要比腎移植術后少。

　　主持人：下面讓我們來聽聽肝移植術后病人的話：

　　記者：從手術到現在有多長時間了？

　　病人：快8年了。

　　記者：你現在感覺怎么樣？

　　病人：沒什么，還行。

　　記者：能不能和我說說當時的情況？

　　病人：當時門脈高壓，晚期肝硬化、出血，后被擔架抬到醫院，一進急診室，一口血吐了半盆就休克了，醫生說病危，然后就讓家屬簽字。

　　記者：病危之后就做了肝移植？

　　病人：對。

　　記者：7年之中身體一直沒問題？

　　病人：沒問題，身體沒問題，做了以后就跟平常一樣，吃飯、睡覺、休息、活動都一樣，沒什么感覺。

　　主持人：術后多久病人可以恢復？

　　朱志軍：術后病人要進入監護室，平均住院3-5天，如果出現并發癥則需要住院更久些，1周后病人就可以下地到室外進行活動，2周后T形管就會關閉，這時病人就可以自由活動了，住院時間為1個月到1個半月左右，一般術后半年就可以恢復工作了，但術后也有一些注意事項。

　　主持人：肝移植術后，原發的疾病還會不會再復發？術后病人需要注意哪些問題？

　　朱志軍：我國的乙肝患者較多，據統計肝移植早期1年內有80%的病人會復發，后來隨著新藥的上市和技術的提高，肝移植術后服用赫普丁加靜脈抗乙肝免疫球蛋白，這樣聯合用藥后1年的復發率為9.4%，但病人術后需要定期到醫院進行復查；我國患進展型肝癌的患者也很多，其復發率也較高，如果腫瘤在5公分以內、多發腫瘤在3個以內（3公分以內），病人有肝硬化、肝功能儲備差、手術切除困難的情況下，就可以進行肝移植手術。乙肝病人術后前3個月，要每2周到1個月進行1次肝功能的檢查和免疫抑制劑濃度的檢查，要求前3個月抗免疫球蛋白的低度應在500個單位以上，3個月到半年時低度應在300個單位以上，另外肝移植術后要避免感染，病人應注意衛生清潔，不要吃生冷的食物，也不要養寵物，注意不能接種活疫苗和減毒活疫苗，可以使用死疫苗，病人術后還應戒煙酒，要定期進行隨訪，及時與醫生進行聯系溝通。

　　主持人：肝移植術后是不是要長期服用抗排異反應的藥物？

　　朱志軍：肝移植比腎移植術后的排異反應要輕得多，因為肝臟是免疫特惠器官，但病人也要規律地服用藥物，服藥的劑量和種類可以逐漸減少，不過服藥應在醫生的指導下進行。

　　主持人：福建周女士 肝移植術后有哪些排異反應？如果很嚴重怎么辦？

　　朱志軍：急性排異常發生在術后半年之內，慢性排異是急性排異沒能得到控制引發的，一般出現難治性排異反應現象較少，可以通過臨床癥狀和肝臟穿刺活檢病理進行診斷，如果出現排異反應可以改用免疫抑制劑等。

　　主持人：廈門李先生 父親患有肝硬化、肝腹水，如果做肝移植，我可以為他供肝嗎？

　　沈中陽：可以，這屬于活體肝臟移植，就是從健康人體內切除一半或1/3的器官給另一人，其又分為小兒活體和成人活體，小兒肝移植需要的肝臟較少，而成人肝移植則需要較多的肝臟，如果沒有匹配問題就可以供肝。

　　主持人：遼寧孫先生 愛人得乙肝8年了，近2年打過干擾素、核糖核酸等藥物，也不見好轉，請問是否能做肝移植？

　　朱志軍：如果沒有禁忌癥，就可以進行肝移植。

　　主持人：房山劉先生 患肝硬化伴有腹膜炎，血小板低，請問這種情況能否進行肝移植？

　　沈中陽：不清楚是什么類型的腹膜炎，如果是自發性腹膜炎，在控制好炎癥的情況下就是手術的適應癥，而血小板低是肝硬化晚期的表現。

　　主持人：廣東王先生 患肝硬化3年，感覺很疲憊，有小三陽，請問能否做肝移植？

　　沈中陽：經常疲憊就是肝功能衰竭的早期表現，建議應進一步檢查肝臟功能，以判斷能否進行肝移植。

　　主持人：陜西成女士 有哪些地方可以做肝移植手術？

　　朱志軍：我國較早開展肝移植技術的醫院不是很多，像武漢同濟醫科大學同濟醫院、中山醫科大學第一附屬醫院、華西醫科大學第一附屬醫院、浙江醫科大學等，還有我們天津市第一中心醫院，都是開展肝移植技術比較早的醫院。

　　主持人：甘肅吳先生 肝移植的手術費用是多少？術后服藥費用是多少？

　　沈中陽：肝移植手術的費用由病人術前的情況而定，一般情況下我們中心的治療費用是20-30萬元左右，平均為25萬元左右，其中包括住院、手術等全部費用。

　　朱志軍：術后第1年病人需要服用藥物的劑量和種類較多、檢查的頻率也較高，如果選擇進口的藥物，第1年的藥費為7萬元左右，1年以后的藥費為2-3萬元左右，如果選擇國產的藥物，第1年的藥費為3萬元左右，1年以后的藥費為8000-10000元左右。

　　主持人：醫院聯系電話：（022）23660338；23366968。

　　朱志軍 天津市第一中心醫院移植學部副主任醫師，從事肝腎移植手術、肝移植圍手術期管理，獨立完成肝移植20多例。

　　沈中陽 主任醫師 天津市第一中心醫院移植學部部長，對國內肝移植工作的開展進行了大膽探索，完成肝移植100多例，臨床經驗豐富。